lunes, 3 de febrero de 2014

Orestes Fiandra y Roberto Rubio, pioneros mundiales de la cirugía cardiovascular que implantaron con éxito el primer marcapaso


 A corazón abierto

El marcapaso que implantaron Fiandra
y Rubio fue fabricado en 1958 por la
corporación sueca Siemens Elema.
(Archivo Fiandra)
3 de febrero de 1960. La calurosa tarde de miércoles fue de incuestionable gloria para la cirugía cardíaca e inolvidable para la medicina latinoamericana. En una pequeña sala del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), por primera vez era colocado con éxito un marcapaso. Todo el personal, técnico y no técnico, era de esta lejana y olvidada tierra. Tan sólo era europea la compleja máquina diseñada con el decisivo aporte del cardiólogo Orestes Fiandra, quien compartió la mayor hazaña médica del país con el cirujano vascular Roberto Rubio. La receptora fue una paciente desahuciada, que durante casi un año disfrutó de una insospechada calidad de vida con instrumento electrónico introducido en su cavidad torácica. Aquel procedimiento quirúrgico innovador, medio siglo después, todavía figura en textos y es objeto de admirada revisión en cátedras  y centros cardiológicos de todo el mundo.

Sobre la base del artículo publicado en el fascículo Nº 8 de la serie Inventos Uruguayos (Trocadero Gabinete DDiseño para El País, Setiembre de 2011).

La historia comenzó a gestarse en 1952, cuando el estadounidense Clarence Crafoord, precursor de la cirugía cardíaca, visitó Montevideo para presentar los últimos progresos de su especialidad. Crafoord luego cruzó a Buenos Aires, acompañado por un estudiante uruguayo que lo había sorprendido por su saber y su creatividad. Era Orestes Fiandra, quien al año siguiente, tras recibirse, fue becado por el Instituto Karolinska de Estocolmo para entrenarse en cateterismo cardíaco, el procedimiento previo a la cirugía cardíaca. 
Orestes Fiandra y Roberto Rubio en 2000.
(Archivo Fiandra)
En Suecia aquel joven conoció al médico e ingeniero Rune Elmqvist, director del Departamento de Electrónica de la corporación Elema Shönander, que después se transformó en Siemmens Elema, pionera y líder en la producción de marcapasos. “En el Departamento de Cardiología del Karolinska pude ver cómo se trataban los pacientes con bloqueo aurículo ventricular con grandes aparatos externos que producían estímulos eléctricos que se transmitían por electrodos suturados a la pared del ventrículo izquierdo. Eran alimentados por la corriente urbana de 220 voltios, y tenían ruedas que le permitían al paciente trasladarse apenas hasta la longitud del cable que lo unía a la pared”, evocaba Fiandra, quien por entonces solía preguntarle a Elmqvist por qué no fabricaba un pequeño marcapaso implantable con transistores de germanio.
El científico sueco le respondió que la idea era muy buena en teoría, pero creía que el germanio tenía un consumo que superaba las baterías con las que se podrían alimentar aquellos instrumentos, y tampoco tenía pruebas de que el cuerpo humano pudiera tolerarlos. “¿Qué podía hacer yo, un joven médico sudamericano, con algunos conocimientos de electrónica frente a ese gran hombre? No volvimos a hablar más del tema durante mi estadía en Estocolmo”, solía contar Fiandra.
Placa de homenaje a los médicos
uruguayos Orestes Fiandra y
Roberto Rubio, en el edificio
del CASMU Nª 1,
Colonia y

Arenal Grande, Montevideo.
(Archivo CASMU)
En 1959, una abogada de 41 años, padecía un bloqueo aurículo ventricular de tercer grado, que le provocaba pérdidas de conocimiento por paros cardíacos que solían repetirse hasta diez veces por día: un síndrome conocido como Adams-Stokes. Fiandra se acordó de Elmqvist, quien recién comenzaba a experimentar con marcapasos implantables, pero no lo encontró en su laboratorio. “En mi desesperación le escribí al cardiólogo Bengt Jonsson, del Karolinska, que había sido mi jefe de entrenamiento en Estocolmo. Me contestó que se había colocado uno de electrodos, suturado sobre el ventrículo izquierdo de un paciente; pero no funcionó. Sí estaba confirmada la eficacia del aparato conectado a la pared, pero no lo queríamos ni mi joven paciente ni yo”, narró Fiandra en una entrevista publicada por la revista Noticias, del Sindicato Médico del Uruguay.
Cuando se dio cuenta que el problema era su consumo demasiado elevado para las baterías existentes, sugirió la utilización de tres acumuladores de níquel cadmio que generaban 50 microamperes hora cada uno, que podían ser recargados por inducción con una bobina aplicada en la pared abdominal. Elmqvist no creyó en la idea, pero aceptó fabricar un prototipo con esas características, por la insistencia del cardiólogo uruguayo y su paciente, y porque ambos se comprometieron a asumir la responsabilidad del resultado final.
Una medida para comparar.
(Siemens Elema)
El cirujano cardiovascular Roberto Rubio fue su compañero en el memorable procedimiento realizado el 3 de febrero de 1960, en el Sanatorio 1 del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU). Al principio, Elmqvist preguntó con incrédula curiosidad cómo funcionaba el aparato colocado en la lejana Montevideo. Su actitud se transformó en vivo interés a medida que Fiandra le informaba que todo marchaba bien, y que las baterías de níquel cadmio sólo fueron recargadas dos veces en quince días.
Con el resultado a la vista, Elmqvist fabricó otros dos marcapasos similares. Uno implantado en el Hospital San Jorge  de Londres, el 31 de marzo; otro en el Hospital de Buffalo, Estados Unidos, donde un equipo multinacional y multidisciplinario lo colocó el 6 de junio de ese mismo año. Lo distinto entre las tres hazañas fue su difusión. Una permaneció reducida al ámbito académico. Las otras fueron celebradas como hitos de la medicina mundial, por los medios de comunicación anglosajones.
La paciente uruguaya sobrevivió sin sufrir otras crisis de Adams-Stokes, hasta fines de 1960, cuando falleció por una septicemia no vinculada con su enfermedad. Su esposo donó el marcapaso como un aporte a su fabricación nacional, y como un gesto profundo de admiración y agradecimiento. Orestes Fiandra y Roberto Rubio fueron dos pioneros de la cirugía cardíaca del mundo, quienes, con palmaria “uruguayez”, apenas recibieron el mínimo homenaje de una placa colocada con discreción en la planta baja del antiguo edificio de Colonia y Arenal Grande.

En 1999 la revista PACE publicó diez casos descriptos por Fiandra, sobre pacientes que habían superado los 100 años con marcapasos fabricados en Uruguay.

Adams-Stokes
Es un síndrome cardiovascular que se refleja en una bradicardia (lentitud anormal del pulso), con pérdida repentina del conocimiento, paro cardíaco momentáneo y violentas convulsiones musculares de uno o más miembros del cuerpo. Se denomina así por sus descubridores: el cirujano irlandés Robert Adams y el médico inglés William Stokes.

(Archivo Siemens Elema)
El primer marcapaso
Era un cilindro dentro de una cobertura de epoxi-resina Araldit, cuya superficie lateral tenía una lámina metálica interrumpida en un sector para permitir el acceso de la inducción hacia una bobina por donde emergía el electrodo que se implantaba sobre el ventrículo izquierdo. La inducción eléctrica era creada por un equipo accionado por corriente de 220 voltios transmitida por un generador que se colocaba en la pared abdominal.

Tarda, pero llega
La hazaña pionera de Fiandra y Rubio fue reconocida en Estados Unidos casi cuatro décadas después de concretada, luego de rebatida la tesis que señalaba al cardiólogo Ake Senning como el primero que realizó un implante exitoso de marcapaso. En realidad, Senning fue el primero en realizar el procedimiento, el 8 de octubre de 1958, pero que falló a las tres horas. Lo intentó nuevamente en noviembre de 1961, pero tampoco funcionó. Finalmente, en enero del año siguiente colocó un modelo de mercurio-zinc que resultó eficiente en el corazón del paciente sueco Arne Larsson. Seymour Furman, editor de la revista PACE (Pacing and Clinical Electrophysiology), en carta del 3 de mayo de 1997, le escribió a Fiandra que la tesis uruguaya había sido confirmada  por el Comité Histórico de la Sociedad Norteamericana de Electrofisilogía y Marcapasos.

Marcapaso original por adentro.
(Siemens Elema)
Roberto Rubio Rubio
Nació el 9 de febrero de 1917, muy cerca del paraíso, en Castillos, a pasos de la costa atlántica uruguaya, pero su niñez y adolescencia transcurrieron en capital departamental Rocha. El eminente cirujano cardiovascular recordaba con calidez su relación personal y científica con Orestes Fiandra. “Nos conocimos estudiando en Suecia. Juntos colocamos un marcapaso del laboratorio Elema, pero, con los años la técnica cambió. Primero a través de la toracotomía y luego por el abordaje de una vena, que es mucho más sencillo”, era su humilde comentario sobre una proeza legendaria. Contaba con una foja difícil de igualar: catedrático y decano universitario, consultante nacional e internacional, dirigente gremial, activista democrático en tiempos de dictadura, y médico personal de Wilson Ferreira Aldunate a quien atendió hasta su último día. Roberto Rubio falleció en 2010.

En 1959 el doctor Rubio intervino a una joven veinte años que sufría Tetralogía de Fallot, por entonces una enfermedad congénita mortal derivada de una arteria pulmonar estrecha.

Arteria crítica
Rubio fue el primer médico iberoamericano, en 1956, que trató una lesión grave en una arteria crítica mediante innovador procedimiento de sutura que le permitió recuperar el miembro de un joven apuñalado. “Había sufrido seccionamiento de arteria y vena femoral, que antes se ligaban y, casi siempre, después se amputaba el órgano”, explicaba el notable cirujano.

Orestes Fiandra en el Palacio Legislativo, 2008.
(Poder Legislativo)
Orestes Fiandra Cuculic
Nació el 4 de agosto de 1921 en Montevideo, pero vivió su niñez en la coloniense Nueva Palmira, que lo declaró su ciudadano más ilustre. Muy joven soñaba con ser ingeniero, pero se recibió de médico, una profesión que orientó hacia la innovación en el estudio del sistema cardiovascular. En la década de 1950 lideró las técnicas de perfusión  extracorpórea y hemodinamia en las operaciones a corazón abierto. Fue reconocido como uno de los más notables cardiólogos latinoamericanos del siglo XX, recordado  por su enseñanza de la especialidad a través de innovadores modelos electro-acústicos. Fue creador del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca, catedrático de la Facultad de Medicina, presidente del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca, del Centro de Construcción de Cardioestimuladores del Uruguay, académico titular de la Academia Nacional de Medicina y miembro de la Academia de Ciencias de Nueva York. Orestes Fiandra falleció el 22 de abril de 2011.

Un corazón artificial implantable, un electrodo de autofijación y un electrodo para estimulación eléctrica de tejidos vivos, fueron tres patentes científicas registradas por Orestes Fiandra.

Primer marcapaso.
(CASMU)
Fondo Nacional de Recursos
Fue la gran innovación estratégica concebida por Orestes Fiandra, con apoyo de la Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Fue creado por ley de 1980, tras catorce años de oposición de los ministros de Economía de turno, para colaborar con los pacientes cardíacos que no podían adquirir un marcapaso. “El FNR ha sido ponderado por todos los gobiernos, desde su nacimiento. Cuando hace poco, tras dura lucha, el presidente de los Estados Unidos pudo sentirse satisfecho, como lo manifestó públicamente, porque en su país todos los habitantes iban a tener derecho a diálisis renal ¡30 años después que nosotros! me hizo pensar que en este pequeño pero honorable país lo podemos hacer con muchas otras tecnologías de alto costo”, afirmaba el científico en 2010.

No hay comentarios: